■申込フォーム

下記に入力をお願いします。

申込内容名:* RIFA平成29年度英会話講座前期申し込み

[必須] 申込項目:* 初級月曜日13:00~14:00


中級木曜日18:40~19:40


上級木曜日11:40~12:40


上級木曜日19:45~20:45



[必須]会員種別(Type of member):*


現会員
現在非会員だが会員になりたい
非会員


[必須]姓(Last Name)*
例:大島(漢字名がある場合)
例:
BROWN(漢字名がない場合)
名(First Name)*
例:太郎(漢字名がある場合)
例:
TOM(漢字名がない場合)




▼上記の姓名(Last/First Name)のフリガナを入力してください。(※入力の際は全角でも半角でもOK)
[必須]フリガナ(例:オオシマ)*フリガナ(例:タロウ)*







【任意】Email:
[必須]TEL(例:09087654321):*
[必須](例:9991100)*
[必須]住所(Address):*
備考欄(400字以内): 何かありましたら下記にご記入ください。





このフォームは、㈱ウェルズネットの[受付マン]のシステムを利用しています。